
Болезнь Крона — это хроническое рецидивирующее заболевание системы пищеварения с невыясненной, иммуноопосредованной причиной развития. Чаще всего встречается в развитых странах: среди жителей европейских государств и США на 100 000 человек приходится 45 — 150 заболевших, тогда как в странах СНГ диагноз ставят 4 людям на 100 000 человек.
Общие сведения
Особенность болезни Крона заключается в выборочном поражении органов системы ЖКТ. Заболевание может проявиться в ротовой полости, пищеводе, желудке, кишечнике и в области анального отверстия. Чаще поражается любой из отделов кишечника, на долю других органов приходится около 2% случаев.
Причины
Точная причина проявления патологии доподлинно не установлена. Среди имеющихся теорий выделяют:
- Генетические факторы. Доказано частое выявление болезни у однояйцевых близнецов и родных братьев. Этот факт подтверждает, что предрасположенность к заболеванию может прописываться в генетическом коде и передаваться по наследству.
- Инфекционное происхождение. Нет точных доказательств вирусной либо бактериальной этиологии, однако опыты, проводимые на мышах в лабораторных условиях, иногда давали положительные результаты. Животным вводили смывные массы из ЖКТ и наблюдали за реакцией. У некоторых мышей возникали соответствующие симптомы. Теория требует доработок и научных исследований.
- Иммунологическую реакцию. В основу теории легли сведения о системном поражении органов. В исследованиях у пациентов находят повышенное число Т-лимфоцитов и антитела к некоторым белкам. В периоды рецидивов у больных находят иммунные комплексы. Выявляются нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Один из вариантов реализации теории предполагает наличие не выявленного современной наукой специфического антигена у больных. Этот антиген, возможно, приводит организм в состояние повышенной боевой готовности, активируя клетки иммунной системы, а те в свою очередь уже провоцируют повреждение тканей.

Клиническая картина
Симптоматика у каждого пациента может сильно отличаться, однако существуют жалобы, характерные для большинства случаев обращения к врачу:
- Хроническая диарея длительностью более 6 недель с частотой походов в туалет от 2-3 до 8-10 раз за день. В каловых массах могут наблюдаться: слизь, кровь. Иногда возникают позывы к дефекации, но вместо стула выделяется только слизь.
- Другой характерный симптом — боль в животе.
- Нередки жалобы на резкое снижение массы тела. Похудение происходит на фоне анорексии и болевого синдрома после приема пищи. В более тяжелых и запущенных случаях потеря веса связана с нарушением всасывания полезных веществ.
- Меняется общее состояние: появляется хронический упадок сил, утомляемость, плохой аппетит.

Симптомы и жалобы зависят от локализации патологии, выраженности нарушений, длительности и случаев рецидива болезни. Все клинические проявления принято делить на группы:
- Общие признаки. К ним относят усталость, слабость, лихорадку. Эти симптомы то проходят, то появляются вновь, в таких случаях говорят о волновом циклическом появлении.
- Кишечные симптомы: боль в животе, диарея, приступы тошноты и рвоты, вздутие живота, анорексия, боли, похожие на острый аппендицит, потеря веса.
- Внекишечные симптомы. Обширная группа, не связанная с ЖКТ.
Физикальное обследование первичного пациента бывает не информативным. Доктор может обнаружить незначительные находки, вроде афтозного стоматита в ротовой полости. Во время пальпации патология проявляется неким образованием в животе, оно может быть чувствительным или даже болезненным. Также могут обнаружиться свищи в области заднего прохода. Такая клиническая картина характерна и для других состояний, поэтому доктора обращают внимание на внекишечные симптомы болезни Крона, когда в процесс вовлекаются системы органов, не связанные с ЖКТ. К ним относят:
- Офтальмологический симптом: конъюнктивит, кератит, увеит.
- Стоматологический симптом: афтозный стоматит в полости рта.
- Дерматологические проявления: узловая эритема, ангиит, гангренозная пиодермия.
- Артрологические (суставные) проявления: моноартрит, анкилозируюший спондилит.
- Печеночные симптомы с вовлечением желчевыводящих путей: склерозирующий холангит, холелитиаз, цирроз, жировая дистрофия печени.
- Нефрологические симптомы: пиелонефрит, цистит, гидронефроз, амилоидоз почек.
Внекишечные проявления болезни Крона (ВКЗ)
Это группа заболеваний, возникающих на фоне иммунологического ответа на воспаление в системе пищеварения при болезни Крона и язвенном колите. Установлено, что внекишечные проявления наступают в 40% случаев, причем половина обращений к врачу начинается с жалоб, не связанных с кишечником.
Болезнь Крона и системы органов | Возможные диагнозы |
Кожа | Узловатая эритема |
Гангренозная пиодермия | |
Поражение ногтей | |
Синдром Свита | |
Узловатый панартериит кожи | |
Ротовая полость | Афтозный стоматит |
Вегетирующий пиостоматит | |
Суставы | Моно- и полиартриты |
Глаза | Эписклерит |
Передний увеит (ирит) | |
Печень и желчевыводящие пути | Склерозирующий холангит |
Панкреатит | |
Мочекаменная патология | |
Нервная система | Нейропатии |
Неврологические нарушения | |
Дыхательная система | Стеноз гортани |
Бронхиолит | |
Интерстициальный пневмонит | |
Хронический гранулематозный бронхит |
Все ВКЗ можно условно разделить на несколько групп по специфичности взаимосвязи с основным заболеванием:
- В организме могут происходить специфические патологии, то есть имеющие идентичную с основным заболеванием гистологическую картину и, как следствие, единый механизм развития.
- Неспецифические патологии, то есть связанные или не связанные с активностью болезни Крона. Механизм развития на данный момент не установлен.
- Вторичные осложнения – как результат усугубления или длительного медикаментозного лечения основной патологии.
Внекишечные проявления болезни могут развиваться практически во всех системах организма. Распространенными считаются: периферический артрит, афтозный стоматит, увеит и узловатая эритема. К не связанным с активностью ВЗК относят первичный склерозирующий холангит, остеопороз и остеопенический синдром, псориаз.
Связь между появлением внекишечных симптомов и воспалением кишечника остается недостаточно изученной. В 1992 году H.J. Hodgson предложил свою классификацию внекишечных проявлений болезни:
- Взаимосвязь с острыми воспалительными патологиями:
- дерматологические изменениями кожи и слизистой полости рта;
- офтальмологические признаки болезни;
- периферические артриты суставов.
- Состояния,
ассоциированные с ВКЗ:
- анкилозирующий спондилит и сакроилеит;
- болезни печени;
- пульмонологические, кардиологические, сосудистые и гематологические проблемы.
- Последствия
мальабсорбции (нарушение всасывания одного или нескольких веществ):
- дефицитные состояния;
- амилоидоз;
- камни в почках;
- эндокринные нарушения.
- Состояния, связанные с приемом медицинских препаратов.
Механизм действия
Сила влияния ВКЗ на организм, как правило, связана со степенью тяжести болезни Крона. Состояния, ассоциированные с доминирующим процессом, не являются немедленной реакцией на воспаление. Эти состояния или предшествуют обострению болезни Крона или протекают независимо.
Метаболическое расстройство и синдром мальабсорбции являются следствием длительно текущих воспалений, связанных с нарушением всасывания в толстом и тонком отделах кишечника или удалением его участков.
На фоне нарушения всасывания полезных веществ наступает окислительный стресс — истощение запасов витаминов и антиоксидантов. Присутствует сдвиг водно-электролитного баланса. Все это в совокупности влияет на развитие дистрофии (сложный патологический процесс, связанный с нарушением метаболизма и структурными изменениями) в разных органах. Другими словами, создаются благоприятные условия для развития дистрофии органов и систем.
Также происходят изменения на биохимическом уровне. Система активирует иммунокомпетентные клетки и стимулирует процесс апоптоза (форма гибели клетки). Количество антител в крови повышается, нарушается слизистый барьер кишечника за счет повышенной выработки серотонина и гистамина. За счет этого изменяется микроциркуляция в локальных участках, что является фоном для поддержания воспаления и ВКЗ из-за болезни Крона.
Статистические данные, собранные в исследованиях ВКЗ болезни Крона, колеблются в широких пределах. Иногда статистика учитывает отдельные самостоятельные заболевания, которые встречаются у пациентов с заболеванием кишечника чаще, чем у других людей.
Чаще всего в клинике встречаются поражения кожи, слизистой полости рта и конъюнктивы, суставов, печени и желчевыводящих путей. Если задействован толстый кишечник, патологические состояния встречаются в 2 раза чаще.
Кожные проявления ВКЗ
Дерматологические проблемы появляются на фоне медикаментозного лечения или являются результатом мальабсорбции (потери организмом питательных веществ).
Узловатая эритема
Узловатая эритема — кожное проявление болезни Крона. Эритема представлена возвышающимся участком кожи красного цвета на поверхности голени. Эпидермис горячий на ощупь за счет воспалительной реакции. Встречается больше у женщин, а общая статистика формируется в пределах 2-4%. Во время гистологического исследования лаборатория находит острую воспалительную реакцию соединительной ткани, отек, лейкоцитарную инфильтрацию (клетки иммунитета отвечают на воспаление).

Узловая эритема является неспецифической аллергической реакцией на различные инфекции и гранулематозные заболевания. Проявляется в период обострения основного состояния или незадолго до него. После лечения исчезает, иногда оставляет участки гиперпигментации.
Гангренозная пиодермия
Встречается в 1-2% случаев. Обнаруживается пиодермия в фазу обострения болезни Крона и в фазу ремиссии. В некоторых случаях пациенты отмечают появление болей в конкретном участке кожи до начала воспаления. Гангренозная пиодермия начинается с гнойной пустулы. Образование проходит стадию гематомы и стерильного абсцесса (неинфекционного), затем образуется гнойная язва размерами до 4 см. Она окружена неравномерным красным ободком.
Основные места локализации – разгибательные поверхности нижних конечностей, иногда другие участки кожи. Возможны множественные изменения, одновременно или поочередно. У 30% пациентов наблюдаются рецидивы.

Механизм развития гангренозной пиодермии остается не до конца изученным. В отдельных случаях предполагают образование абсцессов по принципу метастазов, связанных с бактериемией при болезни Крона. Самая эффективная терапия включает в себя местное воздействие на рану и прием системных кортикостероидов или циклоспоринов А. Процесс заживления длится около года, протекает очень медленно.
Поражение ногтей
На данный момент изменение ногтей получило широкое обсуждение в научной среде. Не существует единого мнения об изменениях ногтевой пластины в следствии ВКЗ болезни Крона. Научные работы базировались на изучении изменений ногтей у пациенток с подтвержденным диагнозом.
Специалисты пришли к выводу, что нередко изменяется цвет ногтевой пластины или наблюдается подногтевой гиперкератоз. В более редких случаях отмечался онихолизис, ломкость ногтя, изъязвления и дистрофия. Возможно появление онихомикоза. Причем с возрастом процент развития грибка ногтей только возрастал.

Синдром Свита
Это острый нейтрофильный дерматоз с появлением эритематозных бляшек или узелков на разных участках тела. Проявляется лихорадкой и лейкоцитозом в общем анализе крови. Это редкое кожное явление болезни Крона, часто сочетается с узловатой эритемой, конъюнктивитом и артралгиями. Форма болезни поражает в основном женщин.
Узелковый панартериит кожи
Синдром описан в литературе только в сочетании с основным заболеванием. В клинике проявляется мягкими красноватыми болезненными узелками, локализованными под кожей. Диаметр новообразований составляет до 2 см. Иногда появляются язвы на участках нормальной кожи, а также на участках сетчатой кожи, располагаются симметрично на нижних конечностях. Со временем воспаления приводят к облитерации (буквально заращение) сосудов. В общем узелковый панартериит протекает в благоприятной форме и в более 50% спонтанно проходит.
Заболевания полости рта
Нередко в патологический процесс болезни Крона вовлекается ротовая полость. Не всегда находится взаимосвязь между активностью основного заболевания и изменениями на слизистой полости рта. Изменения во рту вызывают дискомфорт, нередко нарушают нормальные функции приема пищи, разговора и артикуляцию, приводят к депрессивным расстройствам личности из-за обезвоживания.
Все ситуации в ротовой полости делят на специфические и неспецифические. Чаще возникают неспецифические воспаления: афтозный стоматит, вегетирующий пиостоматит, ангулярный хейлит и.т.д. По статистике, внекишечные проявления болезни Крона на губах, в ротовой полости и на коже лица наблюдаются в 6-30%.
Все они могут проявляться:
- язвами красной каймы губ и отеком;
- эритематозными бляшками;
- язвами и афтами на слизистой оболочке десен и щек.
Процессы на слизистой в полости рта возникают из-за дефицита железа, фолиевой кислоты, витамина В12, также влияет недостаточная выработка иммуноглобулина типа А. Помимо основных осложнений, у больных могут появляться трещины и линейные язвы в уголках рта. У большинства пациентов изменения наблюдаются раньше проявления основной болезни.

Афтозный стоматит
Это наиболее часто встречаемое воспаление слизистой оболочки полости рта. Проявляется формированием эрозий с фибринозным экссудатом и эритематозной каймой. Выявляется в 20-30% случаев болезни Крона. Предшествует развитию основного заболевания, активность основного состояния только усугубляет афтозный стоматит. В качестве терапии используют купирование основного воспаления в кишечнике, местно применяют лидокаин, назначают триамцинолон, дексаметазон, нестероидные противовоспалительные препараты.
Вегетирующий пиостоматит
Хроническое воспаление слизистой полости рта, проявляется множественными белыми и желтыми пустулами с отечным красным основанием. Пустулы периодами сливаются и формируют линейные язвы. Чаще встречается у мужской половины популяции, однако характерен синдром и для женщин. В клинике вегетирующий пиостоматит появляется после развития болезни Крона.
Пациенты приходят с жалобами на боль в ротовой полости, повышение температуры тела и увеличение подчелюстных лимфоузлов. В качестве терапии используют системные глюкокортикостероиды (ГКС), как единственные препараты или в комбинации с азатиоприном. Хорошую активность показал циклоспорин А. ГКС местно и пероральные антисептики не доказали свою эффективность.
Поражения суставов
Нарушения функции суставов, как ВКЗ болезни Крона встречается в форме периферических артропатий (5-20%), сакроилеита (4-18%) и анкилозирующего спондилита (1-2%).

Моно- и полиартриты при болезни Крона:
- Это самые распространенные внекишечные проявления нарушений функций суставов из-за воспаления кишечника.
- Характерно, что происходят изменения кожи.
- Иногда артриты наблюдаются в клинике задолго до появления симптомов или в фазу спокойствия.
- Больше всего изменения подвержены коленные и голеностопные суставы. Чуть реже локтевые, тазобедренные, межфаланговые и плюсневые суставы.
- Наблюдаются не симметрично, то есть в каком-то локальном месте, воспаление иногда перемещается.
- У многих пациентов артриты не деформируют суставы. На рентгеновских снимках не выявляют грубых изменений, за исключением отека мягких тканей.
Выделяют два типа артропатий, как формы болезни Крона:
- Асимметричное поражение крупных суставов (коленный, локтевой, голеностопный). До 5 штук. Возникает остро, эпизодически, сочетается с активным воспалением в кишечнике.
- Множественные, персистирующие (от латинского persisto постоянно пребывать), не зависящие от активной фазы доминирующего состояния, проявляются поражением более мелких суставов.
Воспаления в суставах стихают на фоне корректного купирования основной патологии, при приеме кортикостероидов или месалазина. Если типичное лечение малоэффективно, применяют нестероидные противовоспалительные средства.
Офтальмологические воспаления
Нарушение функции глаз у пациентов встречается в 5-8%. Нередко сочетается с другими формами ВКЗ. Наиболее распространены эписклерит и ирит (передний увеит). Связывают с врожденным или приобретенным дефектом иммунной системы, другие специалисты предполагают наличие взаимосвязи между генетическими мутациями и возникновением эписклерита и ирита.

Склерит и эписклерит:
- Эписклерит – воспаление соединительнотканной пластинки, обильно пронизанной сосудами. Пластинка соединяет конъюнктиву и склеру глаза.
- Болезнь в клинике проявляется гиперемией (покраснением) склер одного или обоих глаз, конъюнктивитом, жжением и раздражением.
- Существует взаимосвязь между выраженностью склерита и силой проявления болезни Крона.
Передний увеит:
- Характеризуется болями в глазах и голове, ощущением видения пелены, светобоязнью.
- Образуются спайки между радужной оболочкой и хрусталиком, нарушается форма зрачка и, соответственно, правильное выполнение природной функции.
- Лечение в обоих вариантах сводится к использованию кортикостероидов локально.
Поражения печени и желчевыводящих путей
Данные поражения являются неоднородными и имеют различные причины и способы формирования. Могут возникать из-за обменных сбоев, например, желчнокаменная патология, или на фоне аутоиммунных нарушений. Тогда говорят о склерозирующем холангите (ПСХ) или о первичном билиарном циррозе печени.

Удается четко установить границу между вариантом развития ВКЗ и обычным сопутствующим заболеванием.
Склерозирующий холангит
Появляется в 2-7% случаев при болезни Крона. Поражает пациентов младше 43 лет. Благодаря эндоскопии ПСХ распознают на ранних стадиях.
У пациентов выявляется множественное поражение толстой кишки. На первых порах может протекать бессимптомно, характеризуется повышением щелочной фосфатазы. Проявляется утомляемостью, зудом кожи, желтухой, резким похудением, повышенной температурой тела и болью в животе.
Выделяют 4 стадии склерозирующего холангита:
- Симптомов нет, диагноз можно поставить на основании результатов эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
- Клинические поражения также отсутствуют, повышается уровень фосфатазы.
- Появляется зуд, отмечается повышенная утомляемость, лабораторная диагностика выявляет признаки холестаза.
- Декомпенсированный цирроз печени, то есть организм не может компенсировать изменения, происходящие в печени, из чего следует нарушение функций.
Независимо от выраженности клинических симптомов холангит прогрессирует.
По нескольким теориям болезнь Крона дает ПСХ, как аутоиммунное заболевание. Другое предположение – это ауторегрессивные изменения. Для лечения используют урсофальк дозировкой 15 мг/кг массы тела в сутки. Препарат улучшает лабораторные и клинические показатели.
Панкреатит
В некоторых исследованиях выявлена взаимосвязь между развитием панкреатита с ВКЗ. У группы пациентов острый или хронический панкреатит является внекишечным поражением основного заболевания, хотя в других случаях может быть результатом побочного влияния лекарственных препаратов.
Мочекаменная патология
- Выявляется примерно у 10% пациентов при патологии терминальных отделов кишечника. У пациентов с резекцией фрагмента подвздошной кишки находят кальциево-оксалатные камни. Считается, что образование камней происходит из-за снижения всасывания полезных веществ.
- В норме оксалаты, поступающие с едой, связываются в просвете кишечника с ионами кальция. Выводятся с каловыми массами в виде оксалата кальция, нерастворимого в воде.
- При синдроме мальабсорбции (невсасывание одной или нескольких групп веществ) поступает огромное количество свободных жирных кислот, больше нормы. Кислоты связывают свободный кальций, снижая его количество, за счет чего увеличивается всасывание оксалатов.
- Некоторые кислоты еще и повышают пассивную диффузию веществ через слизистую оболочку толстой кишки.
- Оксалаты в большом количестве находятся в шпинате, ревене, шоколаде и чае.
- Лечение заключается в купировании синдрома потери желчных кислот. Назначается холестирамин и препараты кальция.
Нервная система
Возможны автономные и периферические нейропатии, неврологические нарушения, связанные с недостатком фолиевой кислоты, витаминов, из-за цереброваскулярных осложнений или, как побочные осложнения назначенной терапии (метронидазол). Иногда, как септическое осложнение.
Дыхательная система
Болезнь Крона не оказывает специфических изменений легочной системы, симптомы редко определяются в клинике. Однако при конкретном целенаправленном исследовании пациентов с воспалением отделов кишечника в 20-50% случаев выявляли гиперреактивность бронхов, сужение просветов, наличие мокроты и другие детали на рентгеновском снимке.

К более простым легочным проявлениям патологии относят стеноз гортани, бронхиолит, интерстициальный пневмонит и хронический гранулематозный бронхит.
Обструкция внешнего дыхания наблюдается у 35% человек. У 73% пациентов находились изменения бронхолегочной системы, характерные для хронического бронхита со склонностью к формированию обструкции и воспаления в мелких бронхах. Была обнаружена связь внекишечных проявлений болезни Крона со стороны легочной системы с полиморфизмом группы генов, обладающих высокой специфичностью к обструкции бронхов.
Изменения в результате назначенного лечения препаратами ГКС и анти-ФНО. При выборе такой терапии возрастает риск оппортунистических инфекций (вызванные условно-патогенной микрофлорой, в норме не вызывающей никаких патологий). Поэтому перед началом лечения назначается консультация фтизиатра.
Хронический гранулематозный бронхит
Это хроническое воспаление бронхов из-за затянувшегося острого бронхита или вследствие длительного воздействия на слизистую оболочку бронхов биологических, физических и химических факторов. Поражается все бронхиальное дерево. В бронхах наблюдается слизь или гной с нарастающей атрофией слизистой оболочки, изменением структуры покровного призматического эпителия на структуру многослойного плоского. При этом стенка бронхов окружается соединительной тканью, утолщается, деформируется. При созревании грануляционной ткани и разрастании в стенке бронха соединительной ткани мышечный слой изменяет свою форму, и бронх подвергается деформации.
Диагностика
Для изучения патологии, а также для подтверждения диагноза проводят ряд диагностических исследований:
- Анализ крови. В лаборатории выявляют анемию, лейкоцитоз, тромбоцитоз, ускорение СОЭ – показателя воспалительной реакции, повышение С-реактивного белка.
- Определение антител к Saccharomyces cerevisae или ASCA – дополнительный серологический маркер для выявления патологии.
- Каловые исследования. Проводится анализ биоматериала для исключения инфекционной причины.
- Недавно начали определять уровень кальпротектина в кале. Это белок, выделяемый нейтрофилами слизистой оболочки кишечника. Повышенный уровень кальпротектина является показательным и отражает воспаление в слизистой оболочке ЖКТ.
- Колоноскопия, эндоскопия и биопсия. Для гистологического подтверждения диагноза.
- Рентгенография брюшной полости и рентген с контрастирующим веществом для выявления воздуха в кишечнике при токсическом растяжении и вздутии петель кишок.
- МРТ исследование.

Лечение
Неосложненное лечение патологии проводится медикаментозно. Применяются такие препараты:
- салицилаты системно и местно;
- гормон — будесонид;
- глюкокортикоиды;
- иммунодепрессанты;
- генно-инженерные биологические препараты;
- антибиотикотерапия.

В качестве альтернативы могут предложить: лечение пробиотиками, лечение кислородом, операцию по трансплантации кишечника, назначение ферментов, лечение стволовыми клетками. Помимо медикаментозной терапии возможно хирургическое лечение. Оно показано в случаях осложнений.
Внекишечные формы болезни лечатся на фоне общей терапии. Этот момент важен для купирования симптомов, напрямую не связанных с кишечником, но являющихся следствием патологии. Для лечения ВКЗ применяют симптоматическую терапию, радикальную для каждого конкретного диагноза.
Прогноз
Болезнь Крона имеет рецидивирующие течение. У всех пациентов случается хотя бы один или несколько рецидивов, что требует динамического наблюдения за больными.
В детском возрасте болезнь имеет более стертую клиническую картину, более тяжелое течение, неблагоприятный прогноз. У детей внекишечные проявления встречаются чаще, чем у взрослых.
Таким образом, болезнь Крона справедливо относят к мультисистемным заболеваниям со сложным, недостаточно изученным патогенезом. Вопросами развития внекишечных поражений при болезни Крона активно занимается современная наука и медицина. Из имеющихся данных становится ясно, что причины развития ВКЗ при болезни Крона варьируются и не всегда могут быть установлены. Появляются симптомы с разной частотой, иногда как иммунный ответ организма на болезнь Крона, иногда в ответ на медикаментозное лечение, в редких случаях этиология остается невыясненной.
Лечение внекишечных форм поражения толстого кишечника базируется на купировании активной формы патологии Крона, а также на применении местно и системно препаратов в комбинации с глюкокортикостероидами.
Насколько полезен был этот пост?
Нажмите на звезду, чтобы оценить его!
Средний рейтинг / 5. Подсчет голосов: