Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость (ОКН) связана с неактивностью любой области кишечника, которая может быть обусловлена механическими и не механическими причинами. В результате пища не проходит по ЖКТ. Чаще заболевание проявляется у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет, и является осложнением других нарушений метаболизма, либо травм. Такое состояние кишечника требует немедленного медицинского вмешательства.

Острая форма кишечной непроходимости определяется как внезапное прерывание движения пищевых масс по желудочно-кишечному тракту. Это может произойти в любой точке желудочно-кишечного тракта. Кишечная непроходимость — серьезная проблема со здоровьем, которая может привести к перфорации кишечника, генерализованному перитониту, септическому шоку, опасным нарушениям обмена веществ. Самые опасные из них вызывают обезвоживание, почечную недостаточность, нарушения ритма работы сердца и даже сердечную недостаточность с высоким уровнем смертности (особенно у пациентов в пожилом возрасте).

Кишечная непроходимость: классификация

Выбор лечебной терапии зависит от типа кишечной непроходимости, которых насчитывается более 20. Классифицируют кишечную непроходимость в зависимости от разных факторов, самые распространенные из которых отражены в таблице 1.

Таблица 1. Виды кишечной непроходимости

Признак	Вид
Морфофункциональный	Динамическая (паралитическая, спастическая)
Механическая (странгуляционная, обтурационная, смешанная, спаечная, инфагинационная)
Клиническое течение	Острая
Хроническая
Степень обструкции	Полная (нет прохода стула или газов)
Частичная / подострая (есть проход газов или частично — стула)
Локализация (вовлеченный сегмент кишечника)	Высокая / тонкая
Низкая / толстая
Этиология	Врожденная
Приобретенная
Динамика развития симптомов	Острая (быстро развивающиеся симптомы)
Хроническая (медленно развивающиеся симптомы, боль может быть незаметной, что чаще встречается при толстой кишечной непроходимости)
Острая поверх хронической (когда симптомы медленно прогрессирующие, но внезапно становящийся подчеркнутыми или ускоренными)
Количество точек обструкции	Простое препятствие (при сбое движения кишечного содержимого вперед из-за физического препятствия, закрывающего просвет, но содержимое просвета все еще может двигаться назад)
Замкнутая петля (возникает, когда кишечное содержимое не может двигаться вперед или назад)
Задушенная обструкция (двенадцатиперстная кишка находится в пересекающемся положении)

Этиология ОКН: причины и факторы риска

Любой вид ОКН часто развивается на фоне механических травм органов желудочно-кишечного тракта, а также ряда заболеваний — предстарческая деменция, болезнь Альцгеймера или Паркинсона, рассеянный склероз и даже шизофрения.

Факторы риска:

• Множественные послеоперационные спайки;
• Острый инфаркт миокарда;
• Инсульт;
• Грыжа (в частности паховая и бедренная);
• Опухоль слепой кишки, метастазирование;
• Некоторые психические расстройства;
• Паралитический илеус (кишечник перестает функционировать и перистальтика вообще отсутствует);
• Грудная инфекция;
• Безоары (так называются сгустки лекарственных средств, массы из волос или других форм физической блокировки прохода в толстой кишке);
• Болезнь Крона (тяжелое иммуноопосредованная патология, поражает желудочно-кишечный тракт);
• Острая почечная травма;
• Тяжелый гипотиреоз (недостаточное продуцирование гормонов щитовидной железой или снижение их действия на ткани организма);
• Нарушение процентного содержания электролитов в составе крови (минералов, переносящих электрический заряд — натрий, калий, хлорид и бикарбонат, они помогают регулировать функции нервов и мышц, поддерживают кислотно-щелочной и водный баланс);
• Врожденные аномалии;
• Диабетический кетоацидоз (развивается на фоне сахарного диабета 1-й степени, вариант метаболического ацидоза, связанный с нарушением в организме углеводного обмена).

Самой распространенной проблемой является послеоперационная острая непроходимость (спаечная), потому рекомендуется проводить щадящую обработку кишечника во время операции. Статистика медицинской практики по причинам образования закупорки кишечника приведена в таблице 2.

Таблица 2. Самые распространенные причины кишечной непроходимости

Причина	Примерная частота
Спаечная болезнь	60%
Новообразования	20%
Грыжа	10%
Воспалительное заболевание кишечника	5%
Инвагинация	3%
Другое	2%

Симптоматика и диагностика: как диагностируют ОКН

Клинические признаки, характерные для обструкции тонкой или толстой кишки, могут включать в себя вздутие живота, абсолютный запор, обезвоживание, рвоту и тошноту. Из-за неспособности кишечника двигать пищевые массы, возникает острая боль в животе.

Дифференцирована кишечная непроходимость может быть после полного обследования, только по клиническим признакам диагностировать заболевание сложно. Схожие симптомы встречаются при гастроэнтерите, ишемии кишечника, язвенной болезни, туберкулезе, раке толстой кишки или яичников. Есть и понятие “псевдообструкции” — синдрома Огилви (впервые был описан еще в 1948 г.), при котором возникает ложная закупорка толстой кишки, из-за расстройства симпатической иннервации. Важно различать механическую обструкцию и другие возможные причины развития тех же симптомов.

Виды клинической диагностики обструкции кишечника:

1. Первичное обследование (проверка грыжевых отверстий, наличия соответствующих симптомов, измерение обхвата живота, прослушивание звуков работы ЖКТ).
2. Составление жидкостных графиков — позволяет контролировать потребление и выпуск воды, предупредить обезвоживание организма.
3. Рентгенологическое исследование брюшной полости (эффективность 50-65%). Помогает быстро определить, произошла ли перфорация кишечника — свободный воздух может быть виден над печенью в вертикальных снимках или левых боковых.
4. Анализ крови на глюкозу и креатин, а также другие лабораторные тесты.
5. КТ-сканирование (позволяет установить необходимость хирургического вмешательства для устранения обструкции, проводится при подозрении на ОКН даже если рентген показал нормальные результаты). КТ чувствительна к обнаружению обструкции высокой степени (до 90%), имеет дополнительное преимущество определения причины и уровня обструкции у большинства пациентов, может выявить причины непроходимости, такие как заворот или удушение кишечника. Результаты включают расширенные петли кишечника. Наличие дискретной точки перехода помогает направлять оперативное планирование.
6. Контрастные исследования — прослеживание тонкой кишки. Использование водорастворимого контрастного материала является не только диагностическим, но и терапевтическим у пациентов с частичной непроходимостью тонкой кишки. Контрастная рентгеноскопия также может быть полезна при определении необходимости хирургического вмешательства.
7. Магнитно-резонансная томография (эффективно в 89%), может использоваться для дополнительной визуализации кишечной непроходимости. МРТ может более точно определить место и причину обструкции, чем КТ.
8. УЗИ.  Имеет высокую чувствительность к непроходимости кишечника (более 80%). Ультрасонография остается ценным исследованием для нестабильных пациентов с неоднозначным диагнозом и для тех, кому противопоказано облучение (беременные женщины).

Лабораторное обследование пациентов с подозрением на обструкцию может включать полный анализ крови и метаболический анализ. У пациентов с тяжелой рвотой может отмечаться гипокалиемический, гипохлоремический или метаболический алкалозы. Повышенные уровни азота мочевины в крови соответствуют дегидратации, уровни гемоглобина и гематокрита могут быть увеличены. Острая непроходимость приводит к тому, что количество лейкоцитов может быть увеличено, если кишечные бактерии перемещаются в кровоток, что вызывает сепсис. Развитие метаболического ацидоза, особенно у пациентов с повышением уровня лактата в сыворотке крови, может сигнализировать об ишемии кишечника.

Методы лечения

Управление кишечной непроходимостью направлено на исправление физиологических нарушений, вызванных обструкцией, покоем кишечника, а также на устранение источника обструкции. Разработаны и протестированы разные методы терапии при острой непроходимости кишечника, которые применяемые в зависимости от типа дисфункции.

Все препятствия обрабатываются жидкостями для внутривенного введения и коррекцией электролита. Иногда для удаления жидкости и газа из верхних отделов пищеварительного тракта единственным эффективным способом остается применение назогастральной трубки.

Использование катетера мочевого пузыря для тщательного контроля мочеиспускания — минимальное требование для измерения адекватности реанимации. Другие инвазивные меры (артериальная канализация, мониторинг центрального венозного давления) показаны в зависимости от клинической ситуации.

Лекарственные средства помогают пациенту справиться с тошнотой и сильной болью, то есть для устранения симптомов. Полная обструкция может потребовать хирургического вмешательства или стентирования. Частичное препятствие может быть устранено безоперационными методами.

Антибиотики применяются для предотвращения кишечного разрастания бактерий и их транслокации через стенку кишечника. Лихорадка и лейкоцитоз должны побуждать к включению антибиотиков в начальную схему лечения. Антибиотики должны иметь защиту от грамотрицательных организмов и анаэробов, а выбор конкретного средства должен определяться местной восприимчивостью и доступностью. Агрессивная замена электролитов рекомендуется только после подтверждения адекватной функции почек.

Как лечат внезапную и кратковременную непроходимость кишечника:

• Жидкостная заместительная терапия. Относится к консервативным методам терапии, подходит для неосложненных случаев закупорки кишечника. Направлена именно на возвращение жидкостей в организме к нормальным количествам при обезвоживании организма. Выполняется либо с применением специальных препаратов, либо путем внутривенного введения жидкостей.
• Коррекция электролита. Процедура направлена на насыщение состава крови нужным количеством химических веществ, таких как натрий, калий и хлорид. Жидкости с электролитами могут вводиться инфузией.
• Хирургия. Операция может быть показана, если другие способы не дают эффекта. Для отсрочки до плановой операции применяют эндоскопию с целью декомпрессии кишечника.

Долговременная непроходимость кишечника может быть вылечена с помощью:

• Хирургическим путем — препятствие устраняется, чтобы облегчить боль и улучшить качество жизни.
• Стент — металлическая трубка, вставленная в кишечник, чтобы открыть область, которая заблокирована. Этот метод может иметь некоторые побочные эффекты, например, перфорация (разрыв) и кровотечение.

Обструкция может возникнуть снова, если не была устранена ее первопричина, а опиоиды, которые используются для контроля боли, могут замедлить работу желудочно-кишечного тракта. При любом типе ОКН показано комплексное лечение, необходимость оперативного вмешательства определяется на основе данных после проведения диагностики.

Консервативное лечение является успешным у 40–70% клинически стабильных пациентов, с более высокой частотой успеха у пациентов с частичной обструкцией. Несмотря на то, что консервативное лечение связано с более короткой начальной госпитализацией, существует более высокая частота рецидивов (40,5 против 26,8%). При консервативном лечении разрешение обычно происходит в течение 24–48 часов. По истечении этого срока возрастает риск осложнений, включая сосудистые нарушения. Если кишечная непроходимость не разрешается при консервативном лечении, требуется хирургическое обследование.

Хирургическое вмешательство для устранения острой обструкции кишечника

Существует 2 основных операционных метода, которые проводятся при  острой форме непроходимости: лапаротомия и лапароскопия. Оба метода играют важную роль в лечении разных проблем со здоровьем.

Основными различиями между двумя процедурами являются тип создаваемого разреза и инструменты, используемые для завершения каждой операции. Лапаротомия похожа на многие другие общие хирургические процедуры, она включает в себя создание разреза для получения доступа к органам пациента. При лапароскопической процедуре хирург делает очень маленькие разрезы, в которые вставляет инструменты и мини-камеру для просмотра органов пациента и лечения выявленных проблем.

Лапароскопия признана безопасным и эффективным инструментом для лечения острой кишечной непроходимости только если процедура выполняется квалифицированными хирургами. Важно проведение правильной предоперационной подготовки пациента. Также нужно обеспечить возможность получить безопасный доступ к брюшной полости. Лучшие результаты дает раннее лапароскопическое лечение (проведенное в течение 24 часов с момента появления симптомов).

Преимущества процедуры:

• Более короткое пребывание в больнице;
• Минимальный период реабилитации — пациент быстро сможет вернуться к нормальной диете, работе и другой деятельности;
• Пониженная вероятность развития послеоперационных заболеваний (раневая инфекция, послеоперационная грыжа), уменьшение послеоперационных болей от разреза;

Есть клинические данные, подтвержденные несколькими исследованиями на животных подтверждая гипотезу, что лапароскопия приводит к снижению частоты формирование адгезии по сравнению с лапаротомией.

Решение о проведении операции по поводу кишечной непроходимости может быть трудным. Если состояние пациента стабильно, первоначально следует предпринять консервативное лечение обструкции высокого уровня с использованием интубации и декомпрессии кишечника, агрессивной внутривенной регидратации и антибиотиков. Перитонит, клиническая нестабильность, необъяснимый лейкоцитоз или ацидоз имеют отношение к абдоминальному сепсису, кишечной ишемии или перфорации, потому требуют немедленного хирургического исследования. Пациентам с непроходимостью, которая устраняется после уменьшения грыжи, следует назначить плановое восстановление грыжи, тогда как немедленная операция необходима пациентам с неснижаемой или ущемленной грыжей.

Стабильные пациенты с аномалиями злокачественных новообразований в брюшной полости или высоким подозрением на злокачественные образования должны тщательно оцениваться для оптимального хирургического планирования. Злокачественные новообразования брюшной полости можно лечить первичной резекцией, реконструкцией или паллиативной диверсией, либо размещением вентиляционных и питательных трубок.

Следует всегда соблюдать осторожность, если клинические и рентгенологические данные свидетельствуют о полной обструкции, поскольку интестинальная стимуляция может усугубить обструкцию и ускорить ишемию кишечника.