Динамическая кишечная непроходимость

Динамическая кишечная непроходимость — это неотложное состояние, когда нарушается двигательная функция стенок органа, и химус (содержимое кишечника) не проходит по пищеварительному тракту. Требует немедленной госпитализации в хирургическое отделение для дальнейшего наблюдения, диагностики и хирургического вмешательства.

Синдром характеризуется угнетением активной перистальтики или длительным спазмом мышечных стенок вследствие деятельности патогенных факторов. Интересно, что динамическая непроходимость возникает без механического препятствия, то есть просвет органа остается свободным. Развивается у разных возрастных групп: у детей, взрослых и пожилых.

Краткая классификация и основные причины развития заболевания
Спастическая форма	Нарушения ЦНС и головного мозга
Паралитическая форма	Хирургические операции, воспаления, острые состояния в анамнезе

Причины динамической непроходимости

Среди факторов выделяют травматические, врожденные и приобретенные (вследствие болезней). Причинами синдрома могут выступать:

• Травмы живота различного генеза, с внутренним кровоизлиянием в анамнезе.
• Переломы костей таза и позвоночника.
• Закупорка сердечнососудистой системы.
• Пищевые отравления, острые интоксикации солями тяжелых металлов.
• Острые процессы: панкреатит, аппендицит и другие.
• Вялотекущие хронические болезни ЖКТ.
• Негативные последствия нерационального хирургического вмешательства, проведенного ранее.
• Плеврит — воспаление плевральных листков в легких.
• Травмы центральной нервной системы, включая черепно-мозговые и спинномозговые. Ишемический инсульт и психические травмы.
• Уремия — аутоинтоксикация из-за нарушения деятельности почек.
• Мочекаменная патология.
• Инфаркт миокарда.

В клинике выделяют два вида болезни: спастическую и паралитическую. Первая развивается из-за структурных и функциональных нарушений на уровне головного мозга, центральной нервной системы: метастазы онкологии, спинная сухотка и другие. Иногда патологическим фактором является отравление солями тяжелых металлов. Спастическая непроходимость характеризуется неожиданным началом, не длительными схваткообразными болями внизу живота, чувством распирания, тошноты, рвоты, запором.

Паралитическое состояние происходит, как регресс развития нервно-мышечных образований. Появляется вследствие хирургических операций, острых воспалений, например перитонита, интоксикаций. Нередко синдром возникает благодаря гипокальциемии (низкий уровень кальция). Пациенты жалуются на постоянную боль, не могут определить ее точное местоположение, из ЖКТ эвакуируется рвота с характерным зеленым цветом, нарастают симптомы токсикоза. Живот вздувается, врач без труда может заметить увеличение объема кишечных петель.

Симптоматическая картина проявляется ярко: опытный врач может поставить правильный диагноз на первом приеме, однако для подтверждения необходимо пройти ряд тестов и анализов. Все острые процессы в брюшной полости, которые теоретически могут привести к перитониту, происходят с явлением пареза (снижение силы мышц) кишечника. Это случается и в результате длительного постельного режима,  игнорировании желчной либо почечной колики.

По морфофункциональным признакам (определяются строением и функциями), динамическая непроходимость объясняется такими механизмами:

• Паралитическая возникает из-за снижения тонуса миоцитов (структурных единиц мышц) полого органа.
• Спастическая кишечная непроходимость возникает, наоборот, из-за повышения тонуса миоцитов.

Симптомы и клиническая картина

Боли в животе – это ранний и постоянный признак синдрома. Появляется внезапно, без предвестников, в любое время дня и ночи. Не зависит от приема еды. Боли схваткообразного характера повторяются каждые 10-20 минут. Когда организм не может компенсировать угнетение перистальтики, боль начинает носить постоянный характер. Плохой прогностический признак — стихание боли на 2-3 день, когда перистальтика прекращается окончательно. Паралитическая кишечная непроходимость протекает с тупым чувством боли распирающего характера.

Задержка акта дефекации, газы – характерный (патогномоничный) симптом локализации болезни в нижних отделах системы пищеварения. При высоком расположении процесса могут возникать многократные выделения стула — опорожняются отделы, находящиеся ниже. Иногда из-за анатомических особенностей кишечника, когда одна его часть внедряется в просвет другой (инвагинация), в стуле появляются кровянистые выделения. Этот фактор может стать причиной неверного диагноза: диагностируют дизентерию.

Характерно вздутие живота, асимметрия, рвота после тошноты либо без нее, которая нередко повторяется. Чем выше располагается непроходимость, тем раньше появляется приступ рвоты, тем более выраженный у него характер. Изначально рвота возникает рефлекторно, а затем как причина интоксикации.

Течение и стадии болезни

Динамическая непроходимость делится на несколько ключевых этапов, помогающих определить степень тяжести процесса.

1. Первый этап длится около 12 часов. Основной симптом — болевые ощущения в животе. Редко встречается тошнота и рвота. Частая проблема первого этапа — прием болеутоляющих и спазмолитиков. Такое поведение может усугубить положение, потому что клинические симптомы будут трудно узнаваемыми.
2. Второй этап начинается со второй половины суток и длится еще 12 часов или больше с момента начала патологии. В этот период характерны сильные боли, ЖКТ прекращает функционировать. Определяется вздутие живота, усиливается рвота, нарастает общее обезвоживание. На втором этапе обращение считается поздним, так как осложнения уже неминуемы. Однако, по мнению некоторых врачей, возможно полное восстановление трудоспособности.
3. Третий этап характеризуется сложностью и тяжестью ситуации. У больного диагностируют учащенное сердцебиение (тахикардию) и учащенную частоту дыхания. Отсутствует выделение мочи. Температура тела повышена. Врач может выявить признаки перитонита и сепсиса, отхождения каловых масс и газов. Этап протекает стремительно и тяжело. Очень быстро нарастает интоксикация, нарушается работа всех систем организма. Нередко наступает летальный исход.

Диагностические методы обследования

Окончательный диагноз “динамическая непроходимость” ставится с учетом анамнеза, данных физикального осмотра: пальпации, перкуссии, аускультации. Также назначаются дополнительные методы исследования. Большое внимание уделяют сопутствующей патологии, например, грыжам разной локализации, перенесенным операциям на брюшной полости, спаечным заболеваниям, желчнокаменной болезни, гельминтозу, доброкачественным и злокачественным опухолям ЖКТ.

Учитываются и лабораторные методы исследования. Например, при онкологических процессах возникает анемия. В результате обильной и частой рвоты появляются признаки дегидратации и расстройства водно-электролитного обмена.

Помогает в диагностике ректальное и влагалищное исследование. Доктор может обнаружить воспалительный инфильтрат, новообразование в органах малого таза.

Рентгенологическое исследование назначают в два этапа. Сначала проводят рентгеноскопию грудной клетки и живота. Брюшную полость изучают в положении лежа и в положении стоя, при необходимости делают снимок в позиции на боку.

Почти всегда этих диагностических мероприятий достаточно для подтверждения диагноза “кишечная непроходимость”. Если диагноз вызывает сомнения, назначают дополнительный метод исследования (второй этап рентгенографии) — динамическое рентгенологическое наблюдение и контрастную рентгенографию с применением сульфата бария до постановки клизмы.                

Изучение патологии в динамике позволяет увидеть движение взвеси сульфата бария: обнаружить задержку или остановку вещества в определенной анатомической области. Также существуют косвенные симптомы, когда обнаруживают смещение и деформацию рядом лежащих органов (желудка, толстой кишки), наличие жидкости в брюшной полости.

Ректороманоскопия — эндоскопическое исследование, позволяющее уточнить тяжесть течения в прямой и сигмовидной кишке. Для проверки ободочной кишки используется колоноскопия.

С помощью инструментальных методов диагностики можно обнаружить определенные маркеры, указывающие на проблему.

Рентгенография определяет уровень жидкости в пищеварительном тракте, наличие газов, отображает поперечную исчерченность кишки, симптом керкринговых складок.

Динамическая непроходимость определяется на УЗИ:

• отсутствием движений химуса в просвете кишечника;
• не выраженным рельефом керкринговых складок;
• феноменом секвестрации (выделения) жидкости в просвет кишки;
• наличием большого количества воздуха в отделах пищеварительной системы (гиперпневматизация).

На основании диагностики проводят дифференциальный анализ с такими болезнями и состояниями:

• острый панкреатит;
• острый аппендицит;
• перфорация;
• почечная колика;
• плеврит;
• ишемия сердца;
• инфаркт миокарда;
• перитонит.

Методы лечения

Для диагноза “динамическая кишечная непроходимость” лечение должно быть немедленным и обязательно в стационаре. Первое, на что обращают внимание, — ликвидация причин-провокаторов. По состоянию и возрасту пациента назначается консервативная методика лечения, как правило, это положительно влияет на состояние больного:

• постановка сифонной клизмы;
• допускается обезболивание при установленном диагнозе и сильно выраженном болевом синдроме;
• эвакуация содержимого ЖКТ через зонд.

Медикаментозная терапия включает:

• введение подкожно раствора атропина;
• внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы;
• внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, гемодеза, реополиглюкина в качестве дезинтоксикации.

Консервативное лечение показано только при ранней диагностике, а также при купировании процесса у пожилых людей, которым противопоказана операция.

Также назначается колоноскопия: во время процедуры диагност часто устанавливает истинную причину острого состояния и иногда устраняет ее, извлекая желчный камень.

Хирургическая операция назначается во всех остальных случаях, когда контролировать состояние больного невозможно без этого. Срочное вмешательство показано:

• при перитоните;
• тромбозе;
• эмболии сосудов брыжейки.

Оперативное вмешательство начинается с лапаротомии — разреза стенки брюшной полости для доступа к оперативному полю. Проводится осмотр и определяется локализация процесса. Ориентируются хирурги по скоплению газов выше проблемного места. Если раздувает весь тонкий кишечник, предполагают закупорку в толстой кишке. Обращают внимание и на “типичные проблемные места”. Одновременно с диагностикой определяют и причину болезни.

Основная суть манипуляции заключается в восстановлении проходимости, рассечении спаек, развороте кишечника в правильную позицию, удалении опухолей по необходимости и дезинвагинации (удаление одной части органа из просвета другого фрагмента).

Радикальное лечение с удалением значительного фрагмента кишки выполняется при соответствующем состоянии пациента.

Во время оперативного вмешательства часто хирурги производят интубацию кишечника эластичным зондом (так называемая декомпрессия ЖКТ). Это эластичная трубочка с многочисленными отверстиями, основными целями процедуры является:

• снижение силы интоксикации;
• поддержание стенок органа как каркас;
• профилактика развития несостоятельных анастомозов, то есть не функционирующих;
• стимуляция моторики.

Зонд изымается через 3-6 дней с момента операции, если у пациента выраженный спаечный процесс, удаляется на 7-10 день. Нежелательно оставлять зонд на больший период. Основные показания к удалению трубки:

• уменьшение вздутия;
• отхождение стула, газов;
• наличие перистальтики;
• отделяемое содержимое становится зеленоватым либо светло-желтым, а резкий каловый запах проходит.

Послеоперационное лечение заключается в восстановлении нормальной жизни пациента. Больному назначается:

• послеоперационная щадящая диета, которую необходимо строго соблюдать;
• очистительная, дезинтоксикационная терапия;
• лекарства, стимулирующие ЖКТ;
• антибиотики широкого спектра действия;
• коррекция электролитов.

Особенности диеты заключаются в избегании молочных продуктов, тугоплавких жиров, растительной пищи с высоким содержанием клетчатки, которая с трудом и не полностью переваривается. Стиль питания имеет значение, так как формат пищи определяет степень работы ЖКТ.

В послеоперационном периоде консервативная терапия не отменяется. Она направлена на восстановление активной перистальтики и удаление химуса. Используют ганглиоблокаторы, ингибиторы холинэстеразы, М-холинолитики, клизмы.

Восполняют водно-электролитный баланс и дефицит аминокислот, стабилизируют микроциркуляцию.

Первые 2-3 суток аспирируют содержимое ЖКТ через зонд. Для снятия болей назначают эпидуральную анестезию (вводят анестетик в пространство в позвоночнике).

Динамическая непроходимость кишечника — это острое состояние, требующее немедленной госпитализации пациента. Может возникнуть в любом возрасте. Возможен спастический или паралитический вариант течения. Диагностика включает физикальное и инструментальное обследование. Лечение назначается в зависимости от стадии заболевания и возраста пациента. Своевременное лечение может спасти пациенту жизнь.