Воспалительные заболевания кишечника

К воспалительной патологии кишечника относят язвенный колит и болезнь Крона. Они не настолько распространены, как например, эзофагит, гастрит или язвенная болезнь желудка, но часто протекают более тяжело, с высокой частотой осложнений и летальных исходов. Имеют общие симптомы, принципы диагностики и лечения.

Определение

Язвенный колит — это хроническая патология, при которой наблюдается иммунное воспаление слизистой толстой кишки. Воспалительный процесс распространяется только на толстый кишечник, может вовлекаться прямая кишка. Обычно воспаление ограничивается слизистой оболочкой.

Болезнь Крона считается хроническим рецидивирующим заболеванием, поражает любой отдел пищеварительного тракта (от полости рта до анального отверстия). При этом отмечается развитие трансмурального гранулематозного воспаления. Клинически доказано, что воспалительный процесс поражает все стенки кишечника.

Клиническая картина

Воспалительные заболевания кишечника имеют общие симптомы:

• понос с примесью крови (более трёх-четырёх раз в сутки);
• болезненность в животе;
• ложные позывы к дефекации;
• лихорадочное состояние (повышение температуры);
• снижение веса;
• анемия;
• внекишечные проявления (боли в суставах, артрит, поражение глаз, слизистых, кожи, остеопороз, псориаз, тромбоз вен, амилоидоз, пр.).

В отличие от болезни Крона, при язвенном колите болезненность в животе выражена умеренно и имеет спастический характер. Обычно возникает перед опорожнением. При воспалении только прямой кишки поноса нет, пациентов беспокоят учащённые ложные позывы к дефекации, которые могут сочетаться с запорами.

Язвенный колит может осложняться кишечным кровотечением, патологическим расширением и перфорацией толстой кишки, злокачественным новообразованием. Среди осложнений болезни Крона выделяют свищи, инфильтративные очаги в брюшной полости, внутрибрюшные абсцессы, трещины прямой кишки, кишечную непроходимость.

Если воспалился кишечник и появились клинические симптомы (боли в животе, диарея, запор, метеоризм, нарушения обмена веществ), рекомендуется как можно быстрее обратиться к терапевту или гастроэнтерологу.

Обострение и ремиссия

Обострение язвенного колита или болезни Крона (рецидив, атака) — это патологическое состояние, при котором появляются типичные симптомы болезни во время ремиссии, развившейся спонтанно или после лекарственной терапии. Признаками обострения считается учащённый стул с примесью крови и/или патологические очаги, выявляемые при колоноскопии (эндоскопической диагностики толстого кишечника).

При ремиссии язвенного колита исчезают основные клинические симптомы, и восстанавливается слизистая пищеварительного тракта. Виды ремиссий:

• клиническая — кровянистые примеси в каловых массах и императивные позывы не беспокоят, стул до трёх раз за сутки;
• эндоскопическая — не выявляются видимые признаки воспалительного процесса при колоноскопии;
• гистологическая — не выявляются микроскопические признаки воспалительного процесса.

Диагностика

Типичные признаки и симптомы помогают заподозрить развитие воспалительного заболевания кишечника. Для определения точного диагноза проводят дополнительные лабораторно-инструментальные методы исследования. Комплексная диагностика может состоять из:

• рентгенографического исследования;
• эндоскопического исследования (колоноскопии);
• энтероскопии (если поражена тонкая кишка);
• фиброгастродуоденоскопии;
• ультразвукового обследования;
• биопсии слизистой поражённой части кишки;
• анализа кала, чтобы исключить острую кишечную инфекцию;
• компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Эндоскопия, рентгенография и биопсия — основные диагностические методы для подтверждения воспалительной патологии органов желудочно-кишечного тракта.

Лечение

Воспалительные заболевания кишечника требуют комплексного, последовательного и продолжительного лечения. Программа лечения язвенного колита и болезни Крона состоит из:

• медикаментозной терапии;
• хирургического вмешательства;
• диетотерапии;
• психосоциальной помощи.

Факторы, которые влияют на выбор лечебного метода (медикаментозного или оперативного):

• тяжесть обострения;
• распространённость поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
• развитие внекишечных симптомов и осложнений;
• срок болезни;
• эффект от предыдущей терапии;
• вероятность появления тяжёлых осложнений.

Основная задача лечения язвенного колита и болезни Крона заключается в том, чтобы достичь и поддерживать состояние ремиссии, не требующей назначения глюкокортикостероидов, предупредить развитие осложнений, отсрочить оперативное вмешательство. Воспалительные заболевания, поражающие кишечник, имеют различный прогноз на выздоровление. Добиться полного выздоровления от язвенного колита можно только одним способом — удалить всю толстую кишку (провести колпроктэктомию). Поэтому неоперированный пациент, достигший ремиссии, получает противорецидивную терапию на постоянной основе.

С болезнью Крона тоже всё сложно. Хирургическое вмешательство не помогает пациенту полностью излечиться от патологии. Даже если проведено радикальное удаление всего поражённого органа, надо получать поддерживающую терапию. Противорецидивные меры не могут включать назначение глюкокортикостероидных лекарственных препаратов.

Диетотерапия

Лечение воспалительных заболеваний кишечника должно начинаться с правильного рациона. Обычно болезненность или понос появляются после того, как пациент поел. Поэтому многие больные требуют от лечащего врача конкретных рекомендаций относительно питания. Чёткой диеты при язвенном колите или болезни Крона не существует. Универсальную диету, которая смогла бы подойти всем людям, страдающим воспалительными заболеваниями кишечника, подобрать очень сложно. Каждый пациент требует назначения индивидуальной диеты, с которой должен получать достаточное количество необходимых питательных веществ, витаминов и микроэлементов.

При обострении болезни, когда наблюдается высокая активность патологического процесса (учащённый стул с кровянистыми примесями, болезненность в области живота, высокая температура) существенно ограничивается или полностью исключается обычная еда и заменяется на искусственное питание, которое будет удовлетворять потребности пациента.

Искусственное питание

Смеси могут вводиться энтерально (через рот или с помощью зонда) и парентерально (внутривенно). Энтеральные смеси бывают:

• Стандартными. Обогащены оптимальным количеством микро- и макронутриентов, соответствующим суточным нормам (Нутризон, Нутрикомп, Фрезубин).
• Полуэлементными. Полностью сбалансированы, но вместо цельных белков присутствуют пептиды и аминокислоты. Рекомендуются, когда у пациента наблюдаются серьёзные нарушения пищеварительного процесса (Нутриен, Пептамен).
• Модульными. Содержится одно питательное вещество (например, белок, жиры, глутамин). Назначаются, чтобы дополнить рацион.
• Специфическими. Используются для восстановления конкретных обменных нарушений (например, Нутрикомп Гепа при проблемах с работой печени).

Чтобы питательные смеси лучше усваивались, они должны вводиться небольшими порциями на протяжении дня. При питании через зонд применяется капельное введение. Если больной в состоянии кушать самостоятельно, рекомендуют питание в жидком виде (небольшими глотками).

Когда смеси надо вводить внутривенно, в процессе пищеварения не участвуют органы ЖКТ. Это обеспечивает покой для кишечника, поскольку не будет раздражающего воздействия на слизистую. Однако не стоит допускать продолжительного выключения органов ЖКТ из процесса пищеварения. Оптимальная длительность парентерального введения питательных смесей составляет не более 7-10 суток. Ещё до завершения внутривенного введения надо начинать давать энтеральные смеси. По мере уменьшения воспалительного процесса назначают обычную еду.

Диета при выраженном обострении

Когда воспалительные заболевания органов пищеварительного тракта выраженно обостряются, в рационе больных ограничивают жиры и углеводы. При этом белки потребляются в нормальном количестве. Должны быть резко ограничены продукты, раздражающие слизистую оболочку ЖКТ. Следует исключить потребление продуктов, приводящих к усилению брожения и гниения, стимулирующих желудочную секрецию и желчевыделение. Рекомендуется питаться дробными порциями до шести раз в сутки. В рационе блюда —протёртые, отварные или приготовлены на пару.

Разрешается кушать хлебные сухари, вегетарианские или мясные/рыбные супы, котлеты на пару, фрикадельки, протёртый творог, протёртые каши (овсяная, манная, гречневая), свежее масло, некрепкий чай, кисель, отвары. Исключается употребление свежего хлеба, овощей, зелени, грибов, молока, соусов, бобовых, фруктов, ягод, пряностей, закусок, яиц, кондитерских изделий, мёда, варенья, холодных блюд, газированных напитков.

Ориентировочное меню для пациентов с выраженным обострением:

Приём пищи	Продукты/блюда
Первый завтрак	Омлет на пару, манка приготовленная на воде, некрепкий чай
Второй завтрак	Порция протёртого творога
Обед	Суп на мясном бульоне, тефтели на пару, отвар из чёрной смородины
Полдник	Стакан кефира
Ужин	Овощное рагу, некрепкий чай

Питание при высокой активности язвенного колита или болезни Крона должно дополняться стандартными энтеральными смесями как отдельными блюдами на протяжении 5-8 суток.

Диета во время ремиссии

Если заболевания кишечника клинически не проявляют себя (стадия ремиссии), прибегают к назначению полноценной диеты, содержащей оптимальное количество основных питательных веществ. Должны присутствовать некоторые ограничения по соли и продуктам, вызывающим механическое или химическое раздражение слизистой ЖКТ. Исключается потребление продуктов, усиливающих брожение и гниение, стимулирующих желудочную секрецию и желчевыделение. Рекомендуется питаться дробными порциями до шести раз в сутки. В рационе блюда —отварные, приготовлены на пару или в духовке.

Несмотря на расширение диеты, надо исключить употребление чёрного хлеба, рыбы и мяса жирных сортов, перловки, капусты, грибов, жареных блюд, огурцов, зелени, бобовых, орехов, консерв, шоколада, мёда.

Ориентировочное меню во время ремиссии:

Приём пищи	Продукты/блюда
Первый завтрак	Гречневая каша с молоком, омлет, чай
Второй завтрак	Порция творога
Обед	Рыбный суп, котлеты на пару с рисовой кашей, свежая груша
Полдник	Стакан кефира
Ужин	Творожная запеканка, мясной рулет на пару, нарезка свежих фруктов

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты для лечения воспалительных заболеваний кишечника:

• Препараты, помогающие добиться ремиссии (глюкокортикостероидные, биологические, антибактериальные, нестероидные противовоспалительные лекарства). К ним относится применение Преднизолона, Будесонида, Инфликсимаба, Цертолизумаба, Месалазина.
• Препараты, поддерживающие состояние ремиссии (нестероидные противовоспалительные, биологические, иммуносупрессорные лекарства). В основном назначают Месалазин, Азатиоприн, Метотрексат, Инфликсимаб.
• Вспомогательные препараты для предупреждения развития осложнений и побочных эффектов от базисных лекарств (Омез, Гастрозол, Актиферрин, Гемоферон, Кальцемин).

Медикаментозная терапия воспалительных заболеваний кишечника находится под строгим и постоянным контролем врача. Самолечение и прерывание приёма лекарственных препаратов без соответствующих указаний не рекомендуется. Корректировка терапевтического курса от язвенного колита или болезни Крона проводится только лечащим врачом.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение воспалительных заболеваний кишечника показано при:

• неэффективности медикаментозного лечения или невозможность его проведения из-за гормональной зависимости;
• развитие кишечных осложнений (кровотечение, перфорация кишечника, патологическое расширение кишки, свищи, инфильтративные очаги в брюшной полости, пр.);
• злокачественное новообразование в кишечнике или высокая вероятность его развития;
• отставание в физическом развитии.

Клиническая практика показывает, что у пациентов с язвенным колитом адекватная медикаментозная терапия даёт возможность контролировать течение заболевания. Тем не менее в 10-30% случаев из-за неэффективности консервативного лечения задействуют оперативное вмешательство, в ходе которого удаляют толстую кишку и формируют илеоанальный резервуарный анастомоз, обеспечивающий контролируемое опорожнение кишечника через задний проход.

Многие люди, страдающие болезнью Крона, по крайней мере раз за свою жизнь переносят операцию на органах желудочно-кишечного тракта. В связи с невозможностью полного выздоровления часто приходится проводить повторные резекции (удаление части поражённого органа), что повышает риск развития синдрома укороченной кишки. Хирурги стараются выполнять ограниченные резекции, а если имеется возможность — органосохраняющие операции (например, стриктуропластику).

Прогноз

Болезнь Крона — это прогрессирующее заболевание кишечника. Во время постановки диагноза только в 10-20% случаев выявляются осложнения. Однако на протяжении последующих 10 лет осложнения наблюдаются уже у более чем 90% больных. Неблагоприятные факторы для прогноза:

• табакокурение;
• начало болезни в юном возрасте;
• поражение околоанальной области;
• распространённый воспалительный процесс в тонком кишечнике.

В течение десяти лет оперативное лечение из-за возникновения осложнений или неэффективности консервативного метода проводится в каждом втором случае. Примерно половина больных сталкивается с рецидивом заболевания после проведения хирургического вмешательства. Каждый третий пациент имеет гормональную зависимость от длительного применения глюкокортикостероидов.

Вероятность возникновения серьёзных обострений язвенного колита на протяжении жизни составляет 15% всех случаев. Тяжёлые атаки отмечаются у пациентов, у которых имеется тотальное поражение толстой кишки. Факторы, которые предрасполагают к агрессивному течению:

• начало болезни в детском или подростковом возрасте;
• тенденция к тотальному поражению толстой кишки;
• наличие первичного холангита склерозирующего характера.

Если проводится адекватная антирецидивная терапия, то в течение пяти лет можно предотвратить развитие обострений в каждом втором случае. В последующие годы этот показатель падает до 20%. В первые 12 месяцев после диагностирования язвенного колита риск проведения операции по удалению толстого кишечника (колэктомии) колеблется в пределах 4-9%. Каждый последующий год риск хирургического вмешательства возрастает на 1%.