Лечение болезни Крона

Болезнь Крона – тяжелое воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта. Лечение болезни Крона – насущный вопрос для тех, у кого она обнаружена. Если запустить болезнь, возможны различные осложнения, которые могут привести к смерти. К счастью, современная медицина имеет в своем арсенале немало средств, помогающих эффективно бороться с болезнью и остановить ее развитие.

Что такое болезнь Крона

Болезнью Крона называют воспалительную патологию ЖКТ, имеющую специфические признаки. Причины болезни Крона точно неизвестны. По своим симптомам болезнь может напоминать многие другие заболевания ЖКТ, прежде всего, язвенный колит.

Также болезнь Крона нередко называется регионарным или гранулематозным энтеритом. Термин «энтерит» означает, что болезнь преимущественно поражает тонкий кишечник – отдел ЖКТ, начинающийся с желудка и кончающийся толстым кишечником. Именно в тонком кишечнике происходит процесс впитывания большинства соединений, содержащихся в пище (жиров, белков, углеводов, витаминов, микроэлементов).

Самый верхний отдел тонкого кишечника – двенадцатиперстная кишка, затем идут тощая кишка и подвздошная кишка, отделенная от терминального отдела ЖКТ – толстого кишечника, баугиниевой заслонкой. Тонкий кишечник расположен в брюшной полости в виде нескольких петель. Внутри он покрыт слизистой оболочкой. Именно в этом слое происходит всасывание пищи. Глубже слизистой находится подслизистая оболочка. В ней находятся сосуды и нервы. Мышечные стенки кишечника способствуют продвижению по нему пищи. Наружный слой кишечника – серозный.

Однако теперь название «энтерит» по отношению к болезни Крона считается устаревшим, ведь заболевание носит системный характер. Хотя тонкий кишечник все же поражается болезнью чаще всего (в 80% случаев).

Болезнь имеет волнообразное течение, периоды ремиссий сменяются периодами обострений. Обострения у страдающих болезнью Крона происходят достаточно часто. В течение года обострения происходят у 30% пациентов, в течение 2 лет – у 50% пациентов.

Причины болезни Крона точно неизвестны. Наиболее популярна аутоиммунная теория. Согласно ей, воспаление возникает из-за того, что иммунные агенты (лимфоциты, лейкоциты, а также особые белки) атакуют клетки собственного организма. Этот процесс может запускаться определенными антигенами, содержащимися в бактериях или пище.

Болезнь Крона не относится к заразным. Пациент не может заразить болезнью окружающих через посуду, предметы обихода и т.д.

На развитие болезни Крона также влияют:

• наследственный фактор;
• табакокурение;
• прием определенных лекарств, в частности, оральных контрацептивов, НПВП;
• неправильная, несбалансированная диета.

Локализации болезни Крона:

• илеоколит – подвздошная и толстая кишки,
• колит – толстая кишка,
• гастро-дуоденальная – желудок и двенадцатиперстная кишка,
• еюноилеит – тощая и подвздошная кишка.

Симптомы

Симптомы заболевания делятся на две группы – кишечные и внекишечные.

Основные кишечные признаки заболевания:

• боли в животе;
• диарея;
• анемия;
• метеоризм;
• тошнота;
• рвота;
• потеря аппетита;
• потеря веса;
• анальные трещины;
• кровь в стуле.

К внекишечным признакам относятся:

• общая слабость;
• повышенная температура;
• афтозный стоматит;
• пиодермия, эритема;
• воспалительные процессы в глазах, суставах;
• патологии печени, почек;
• анемия.

Наиболее часто встречающийся симптом (у 80% страдающих болезнью Крона) – боли. При хронической форме болезни Крона боли часто имеют стертый, неявный характер. Однако в периоды обострения боль может многократно усиливаться, напоминая боль при остром аппендиците. Для стенозирующей формы болезни Крона характерны не только острые боли по типу колики, но и симптомы кишечной непроходимости.

Однако опасна БК не присущей ей болями, которые, конечно, могут причинять пациенту немалые страдания. При болезни Крона могут образовываться свищевые ходы, ведущие из полости кишечника в соседние петли кишечника, в другие органы и даже наружу. Это чревато попаданием содержимого кишечника в соседние органы, брюшную полость. Со всеми вытекающими из этого последствиями – абсцессами, гнойным перитонитом, и т.д. Эти осложнения нередко становятся причиной смерти пациента.

Также при болезни Крона нередко может встречаться стеноз кишечника и связанная с ним кишечная непроходимость. При БК нередко возникают внутрикишечные кровотечения, которые могут приводить к анемии.

Также могут наблюдаться внекишечные симптомы воспаления, связанные с другими органами, чаще всего, с суставами, глазами, кожей, ротовой полостью. Это эритема, пиодермия, кератит, увеит, спондилит, артрит, афтозный стоматит.

При изучении пораженных болезнью тканей обнаруживается, что поражена вся толща кишечной стенки – слизистая и подслизистая оболочки, мышечная стенка, серозный слой (трансмуральное поражение). Здоровые участки соседствуют с воспаленными (симптом «булыжной мостовой»). Наблюдается наличие гранулем – скопления фагоцитов. Гранулемы чаще всего располагаются в слизистом и подслизистом слоях. Поражается болезнью в основном подвздошная кишка, а также примыкающая к ней часть толстой кишки. Прямая и тощая кишки поражаются редко, а верхние отделы ЖКТ – еще реже.

Признаки болезни Крона в общем анализе крови:

• анемия, выражающаяся в снижении уровня гемоглобина (ниже 110 г/л);
• лейкоцитоз;
• повышение СОЭ (свыше 15).

В биохимическом анализе крови обнаруживается снижение альбумина, повышение С-реактивного белка, фибриногенов, гамма-глобулинов.

Осложнения

Осложнения болезни Крона – основные причины смертности от данного заболевания. К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся:

• свищи (внутренние и наружные);
• абсцессы в области брюшины;
• стриктуры ЖКТ, в том числе, с кишечной непроходимостью;
• анальные трещины, парапроктит;
• кишечные кровотечения;
• токсический мегаколон;
• прободение кишечника и перитонит;
• злокачественные опухоли;
• остеопороз.

Прободение кишки

Прободение может развиться в результате разрушения кишечной стенки из-за воспалительного процесса, затрагивающего все ее слои. При этом каловые массы оказываются в брюшной полости и развивается острый перитонит. Симптомы острого перитонита – повышение температуры до +40°С, озноб, острый лейкоцитоз, повышение СОЭ, сильные боли, напряжение мышечной стенки. Перитонит – повод для экстренного хирургического вмешательства.

Свищи

Свищи или фистулы – каналы, образующиеся между двумя органами. Они образуются в том случае, если воспалительный процесс, разрушив стенку одного органа, переходит на другой. В случае кишечника свищи могут образовываться между двумя петлями кишечника. Также свищи могут соединять кишечник и мочевой пузырь, кишечник и влагалище (у женщин). Могут кишечные свищи выходить и на поверхность кожи. Каловые массы при свищах в кишечнике могут попадать в другой орган, что может вызвать его воспаление. Свищи – это также показание к оперативному лечению.

Абсцессы

Абсцесс – ограниченная область, возникшая в результате инфекционного процесса и заполненная гноем. При болезни Крона абсцессы обычно возникают в перианальной области. Лечение абсцессов, как правило, оперативное. При образовании абсцесса его вскрывают, откачивают из него гной и промывают полость антисептиками.

Внутрикишечные кровотечения

Сильные кровотечения, связанные с болезнью, возникают в результате повреждения крупных сосудов. Лечение этого осложнения – хирургическое. Кровотечения могут угрожать жизни пациента, поэтому при их возникновении требуется срочная операция. Для устранения кишечного кровотечения нередко может быть удален участок кишки.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость образуется в результате образования рубцовой ткани, которая перекрывает просвет кишечника. Место, где просвет перекрыт, нередко можно определить при пальпации. При возникновении непроходимости сначала пробуются консервативные методы (промывание), а при их неэффективности неизбежна хирургическая операция.

Токсический мегаколон

При токсическом мегаколоне толстая кишка теряет способность к сокращению, а токсины, содержащиеся в каловых массах, начинают проникать в системный кровоток. Возникает общая интоксикация (повышение температуры до +38°С, головные и мышечные боли, тахикардия). При токсическом мегаколоне сначала пробуют консервативные средства, а при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения необходима операция.

Злокачественные опухоли

Несмотря на то, что в тканях кишечника при болезни Крона наблюдается повышенная активность иммунных клеток, это не гарантирует того, что в этих тканях не будут развиваться злокачественные опухоли. Более того, воспалительный процесс нередко этому способствует. При злокачественных болезнях обычно не наблюдается усиления интенсивности болей. Поэтому пациенты часто не могут распознать осложнение по каким-либо симптомам. Опухоли выявляются только при помощи инструментальных методов обследования.

Лечение опухоли на ранней стадии – хирургическое. Оно заключается в удалении поврежденного участка самой кишки, небольшого участка здоровой ткани в нескольких сантиметрах от нее, а также близлежащих лимфатических узлов. Если новообразование невозможно удалить хирургически, применяются методы химиотерапии.

Остеопороз

Остеопороз – нарушения структуры костной ткани, которые приводят к ее хрупкости. Они возникают из-за недостатка кальция, фосфора, витаминов, фтора, магния. Этот дефицит, в свою очередь, при болезни Крона обусловлен нарушением всасывания микроэлементов в кишечнике. При остеопорозе возможны частые переломы костей. Для лечения состояния назначаются повышенные дозы необходимых микроэлементов перорально или парентерально.

Беременность и зачатие при болезни Крона

При болезни в 7-12% случаев может наблюдаться женское бесплодие, из-за гормональных нарушений или из-за механического воздействия рубцовой ткани кишечника на репродуктивные органы матери. Прием мужчиной салицилатов также может привести к мужскому бесплодию. Прием иммунодепрессантов с цитостатическим действием тоже может оказывать негативное влияние на синтез половых клеток, как мужских, так и женских.

Также в редких случаях у беременных с болезнью Крона возможно сложное протекание беременности, преждевременные роды, недоразвитость плода. Во многих случаях естественные роды небезопасны и необходимо кесарево сечение. Тем не менее, беременность не провоцирует обострение заболевания. Ряд препаратов для лечения болезни Крона (метотрексат, 6-тиогуанин) противопоказано при беременности. При грудном вскармливании противопоказаны метронидазол, ципрофлоксацин, будесонид, метотрексат.

Классификация болезни

Для определения типа болезни Крона введены критерии, позволяющие классифицировать каждый случай заболевания. Для этого используются следующие параметры:

• возраст больного,
• фенотип болезни Крона,
• локализация воспаления,
• тяжесть симптомов.

Для возраста используется индекс А:

• А1 – до 16 лет,
• А2 – 16-40 лет,
• А3 – старше 40 лет.

Для локализации – индекс L:

• L1 – илеит,
• L2 – колит,
• L3 – илеоколит,
• L4 – верхние отделы ЖКТ.

Для фенотипа болезни – индекс В:

• В1 – воспалительный тип,
• В2 – стриктурирующий тип,
• В3 – фистулизирующий тип.

Также используется индекс тяжести заболевания, вычисляемый по шкале Беста.

Диагностика

Как правило, болезнь Крона диагностируется у пациентов, которые обращаются к терапевту при наличии определенных симптомов – боли, диарея, и т.д. Также БК может быть обнаружена хирургом при операции по поводу острого аппендицита.

Далеко не всегда бывает просто установить, наблюдается ли у пациента болезнь Крона или какая-нибудь другая патология ЖКТ. Ведь подходы к лечению тех или иных болезней могут разными.

Очень часто трудно бывает выявить различия между болезнью Крона при поражении толстого кишечника и неспецифическим язвенным колитом. Однако, эти различия не всегда существенны, так как методы лечения обоих заболеваний схожи. Тем не менее, болезнь Крона протекает тяжелее, и поэтому требует соответствующего отношения. Также БК следует дифференцировать от инфекционных, радиационных и ишемических болезней кишечника, аппендицита, синдрома раздраженного кишечника. Однако БК нередко может сосуществовать с инфекционными болезнями кишечника, это также необходимо учитывать при постановке диагноза.

Для диагностики применяются инструментальные методы:

• обзорная рентгенография,
• сцинтиграфия,
• контрастное рентгеновское обследование и компьютерная томография с барием,
• УЗИ,
• магнито-резонансная томография,
• колоноскопия и илеоколоноскопия,
• ректороманоскопия,
• ФГДЭ (для исключения поражения верхних отделов ЖКТ).

Делаются анализы крови (общий и биохимический), анализ кала (в том числе, на скрытую кровь).

Также важен сбор анамнеза, анализ жалоб пациента. Чаще всего пациенты с болезнью Крона жалуются на боли, хроническую диарею. Врач должен выяснить, как давно начались боли, как долго длится диарея, существует ли связь между этими симптомами и событиями в жизни пациента (путешествия, прием препаратов, перенесенные инфекции ЖКТ).

Врач должен обратить внимание на такой симптом, как похудание. Абдоминальные боли и похудание характерны примерно для 80% страдающих болезнью при локализации патологии в тонкой кишке. То же можно сказать и про хроническую диарею. Кровь в стуле встречается у половины больных с очагом в толстой кишке.

Также врача интересует семейный анамнез – есть ли в роду страдавшие хроническими болезнями ЖКТ, образ жизни пациента (наличие вредных привычек).

Физикальное обследование включает осмотр кожных покровов, ногтей, волос, ротовой полости на предмет их состояния. Сухость кожи, ломкость ногтей и волос может указать на недостаточность кишечного всасывания. Наличие кожных болезней (пиодермии, эритемы), а также афтозного стоматита может указывать на системный воспалительный процесс.

При пальпации области живота нередко обнаруживаются напряженность мышц, объемные образования. Также проводится осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки. Вычисляется индекс массы тела.

Делаются следующие анализы:

• общий анализ крови,
• общий анализ мочи,
• биохимический анализ крови,
• анализ на ВИЧ,
• анализ кала на копрограмму,
• анализ кала на скрытую кровь.

В анализах крови врача определяет следующие параметры:

• количество тромбоцитов;
• лейкоцитарная формула;
• количество С-реактивного белка;
• уровень печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
• уровень мочевины, креатинина;
• уровень трансферрина, ферритина;
• количество витамина D;
• общий белок, альбумин, щелочную фосфатазу.

Показателем кишечного воспаления является повышенный уровень фекального кальпротектина. Это белок вырабатывается нейтрофилами слизистой кишечника. Его уровень повышается при воспалительных заболеваниях кишечника.

Дополнительные исследования – иммунограмма, серологические и культуральные тесты на инфекцию.

При эндоскопических исследованиях выявляют масштаб распространения воспалительного процесса. Также при эндоскопии возможен забор биологического материала для дальнейших исследований. Эндоскопия помогает обнаружить характерные для болезни Крона признаки поражения стенки кишки:

• поперечные язвы;
• афты;
• участки гиперемии и отека, чередующиеся со здоровыми участками;
• свищи.

Тонкий кишечник чаще всего исследуется при помощи видеокапсульной и баллонной эндоскопии. При видеокапсульной эндоскопии больной проглатывает капсулу с видеокамерой, которая дистанционно передает изображение врачу. При баллонной эндоскопии в тонкий кишечник вводится длинная трубка с баллоном, наполненным воздухом, и видеокамерой. Современная эндоскопическая аппаратура позволяет делать запись процедуры с целью ее последующего просмотра врачом.

Эндоскопические критерии, позволяющие диагностировать БК:

• поражены различные участки кишечника,
• отсутствие сосудистого рисунка,
• наличие продольных язв,
• синдром «булыжной мостовой»,
• наличие свищей,
• слизь с гноем,
• сужение просвета кишки (при сильном стенозе эндоскопия может быть невозможной).

Обзорная рентгенография показывает возможное вздутие кишечника, наличие воздуха в его различных отделах. Однако наибольшей информативностью обладает рентгенологическое исследование с контрастным веществом (барием). Оно позволяет выявить места растяжений и вздутий, отдельные язвы и дефекты слизистой.

Признаки, выявляемые при радиологическом обследовании, которые могут указывать на наличие заболевания:

• сегментарность поражения,
• утолщение стенок кишечника,
• изъязвление,
• синдром «булыжной мостовой»,
• стенозы.

Компьютерная томография в настоящее время относится к наиболее часто используемым инструментальным методам обследования. Метод позволяет уточнить активность воспалительного процесса, протяженность пораженных участков, толщину кишечной стенки, выявить абсцессы, флегмоны, перфорацию стенок, свищи.

Магнитно-резонансная энтерография необходима для выявления свищей, абсцессов, перианальных осложнений. Процедура может быть использована как для первичной диагностики, так и для мониторинга эффективности лечения. Преимущество МРТ – отсутствие ионизирующего излучения, с которым связаны процедуры рентгенографии и компьютерной томографии. МРТ и КТ требуют введения в просвет кишки контрастного вещества.

УЗИ отличается хорошей переносимостью. Однако чувствительность исследования ниже, чем у остальных методов. УЗИ чаще всего применяется для исследования состояния сигмовидной и ободочной кишок, илеоцекального отдела кишечника.

К вспомогательным инструментальным методам относятся ЭКГ, УЗИ брюшной полости.

Области кишечника, в которых эффективны инструментальные методы диагностики.

область	верхняя эндоскопия	илеоколоноскопия	МРТ	КТ
верхние отделы ЖКТ	+	—	+	+
тонкий кишечник	—	—	+	+
толстый кишечник	—	+	+	+
перианальная область	—	—	+	+

Достоинства и недостатки основных инструментальных методов диагностики воспалительных заболеваний тонкого кишечника.

метод	рентгенография пассажа бария	видеокапсульная эндоскопия	баллонная эндоскопия	магнитно-резонансная эндография
возможность выявления стенозов и внекишечных патологий	стенозы, фистулы	противопоказано при стенозах	возможно, при стенозах может применяться дилатация баллона	стенозы, фистулы, абсцессы
исследование кишечника на всем протяжении	возможно	возможно, за исключением стеноза	может быть невозможно при стенозе	возможно
подготовка	прием препаратов бария	очистка кишечника	общий наркоз	прием препаратов бария

Признаки, отличающие БК от неспецифического язвенного колита

признак	НЯК	болезнь Крона
наличие крови и слизи в кале	часто	редко
вовлечение тонкой кишки	редко	часто
вовлечение толстой кишки	всегда	иногда
вовлечение верхних отделов ЖКТ	никогда	иногда
свищи	очень редко	часто
объемные пальпируемые образования в брюшной полости	редко	часто
рецидивы после оперативного вмешательства	редко	часто
сплошное поражение поверхности слизистой	часто	редко
афты	нет	часто
псевдополипы	часто	редко
стриктуры	редко	часто
трансмуральное поражение	нет, только слизистая	да
гранулемы	нет	да

Лечение

Лечение болезни Крона чаще всего консервативное. Однако в ряде случаев не обойтись без хирургического вмешательства. Оно необходимо при наличии свищей, перфорации кишечника, абсцессах. Иногда хирурги удаляют пораженный участок кишки. Однако операция не приводит к полному выздоровлению, часты рецидивы болезни.

В период ремиссий лечение проводится в амбулаторных и домашних условиях под наблюдением гастроэнтеролога. Также во время лечения могут потребоваться консультации:

• хирурга,
• инфекциониста,
• гематолога,
• нефролога,
• гепатолога,
• иммунолога.

Это связано с системным характером заболевания, а также возможным развитием осложнений.

При обострениях необходимо стационарное лечение. Если же пациент при обострении лечится дома, то необходим постельный режим.

Показания к госпитализации:

• впервые обнаруженная болезнь Крона,
• среднетяжелое и тяжелое течение заболевания,
• кишечные осложнения,
• системные симптомы заболевания.

Экстренная госпитализация необходима при непроходимости кишечника, свищах, перфорациях, абсцессах.

Цели лечения:

• достижение и поддержание ремиссии,
• предупреждение развития осложнений (стриктур, фистул, абсцессов),
• улучшение качества жизни пациента.

Основные методы лечения – диета и прием лекарственных препаратов.

Основные категории препаратов для терапии:

• салицилаты (препараты 5-аминосалициловой кислоты),
• гормональные противовоспалительные препараты,
• антибиотики,
• биологические препараты (анти-ФНО, блокаторы интегриновых рецепторов, анти-ИЛ),
• иммуносупрессоры.

Назначение этих лекарств – уменьшение воспалительного процесса, предотвращение развития заболевания и его осложнений.

Салицилаты (сульфасалазин, месалазин) обладают противовоспалительной активностью, уменьшает синтез простагландинов, лейкотриенов и других медиаторов воспаления. Существуют как пероральные, так и местные (в виде суппозиториев) формы этих препаратов. Месалазин принимается по 400-800 мг 2-4 раза в день в течение 3 месяцев. Стандартная дозировка Сульфасалазина 1500-2000 мг 4 раза в день. В первый день лечения принимается по 500 мг препарата 4 раза в сутки, во второй – по 1000 мг 4 раза в сутки. Препарат принимают после еды.

Салицилаты применяются при терминальном илеите, колите умеренной или минимальной тяжести. При неэффективности этого лечения назначаются стероиды. Также стероиды применяются при наличии внекишечных проявления болезни.

Из гормональных противовоспалительных препаратов обычно используют преднизолон и метилпреднизолон. Препарат будесонид применяется при умеренной и легкой формах болезни Крона. Гормональные препараты необходимо применять только с назначения врача, так как возможно развитие привыкания и зависимости. Обычная схема приема преднизолона – 10-20 мг 3 раза в день. Лечение гормональными препаратами нельзя прерывать резко во избежание синдрома отмены.

Препараты-иммунодепрессанты воздействуют на иммунные клетки, и те снижают свою активность. Иммуносупрессоры класса тиопуринов (азатиоприн, 6-меркаптопурин) назначаются для продления периода ремиссии. В активной фазе болезни применяется метотрексат, циклоспорин. Циклоспорин применяется только в условиях стационара. Его необходимо вводить внутривенно. Стандартная дозировка – 4,5 мг/кг.

Препараты-антитела к фактору некроза опухоли необходимы для уменьшения активности этого белка. К этим препаратам относятся инфликсимаб, индалимумаб. Инфликсимаб вводится парентерально в дозировке 5 мг/кг. Повторное введение препарата проводится через 2 и 6 недель после первого. Препараты могут использоваться при умеренной и тяжелой формах заболевания, при неэффективности гормональных препаратов и метотрексата.

Схожими с анти-ФНО свойствами обладают и препараты, направленные против интерлейкинов (устекинумаб), и блокаторы интегриновых рецепторов (ведолизумаб). Они обычно используются для лечения при неэффективности анти-ФНО-терапии.

Все эти лекарства (анти-ФНО, блокаторы интегриновых рецепторов, анти-ИЛ) относятся к категории биологических средств. Их общий недостаток – повышенный риск оппортунистических инфекций, развития опухолей.

Для лечения связанных с заболеванием абсцессов и фистул применяются антибактериальные средства (метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин). Обычная схема приема метронидазола – 5-10 мг/кг 2 раза в день после еды.

Также назначаются антидиарейные средства, витаминные комплексы. Из витаминов наиболее полезны при болезни Крона витамины А, Е, В12, фолиевая кислота. Также могут применяться препараты железа, (при анемии), пробиотики и пребиотики, регулирующие состав патогенной микрофлоры кишечника.

При внекишечных проявлениях назначают:

• салицилаты,
• метотрексат,
• антитела к ФНО,
• НПВП,
• препараты кальция.

При перианальных поражениях применяются местные средства, содержащие преднизолон, гидрокортизон, метронидазол.

Рекомендуемое медикаментозное лечение при различной локализации и интенсивности болезни

локализация	минимальная и умеренная интенсивность	высокая интенсивность
верхние отделы ЖКТ	системные стероиды, тиопурины, метотрексат, ингибиторы протонного насоса	анти-ФНО, антиинтерлейкины
терминальный илеит, илеоколит	будесонид 6 мг/день, 1,5 месяца; системные стероиды 2 недели; меркаптопурин, азатиоприн до 2 лет для поддержания ремиссии; сульфасалазин (3-6 г/день) или месалазин (4-5 г/день), при левосторонней локализации возможно применение суппозиториев с месалазином	преднизолон 40-60 мг/день или гидрокортизон 300-400 мг/день внутривенно до 2 месяцев, метотрексат внутримышечно 25 мг/неделя 4 месяца, анти-ФНО, анти-ИЛ

Особенности медикаментозного лечения стриктурной формы заболевания

Методика терапии стриктурной формы заболевания зависит от количества стриктур, формы и их типа. Единичные короткие стриктуры поддаются лечению при помощи баллонной дилатации. При воспалительных стриктурах показаны системные стероиды, стриктуры с фиброзной тканью устраняются только хирургическим путем. При фистулизирующей форме назначаются метронидазол 0,75-1,5 г/день и ципрофлоксацин 1 г/день.

Прочие методы

Также для лечения назначаются ЛФК, физиотерапия. Рекомендуется отказ от курения. Железодефицитная анемия корректируется препаратами железа. При неактивной фазе заболевания это могут быть пероральные лекарства (в виде таблеток). В период обострения предпочтительнее парентеральное введение.

Хирургическое лечение

К сожалению, в 80% случаев консервативное лечение оказывается неэффективным и приходится на том или ином этапе заболевания прибегать к хирургическому вмешательству. 60% пациентов операция требуется в первые 10 лет.

Риск оперативного вмешательства увеличивают:

• курение,
• дебют заболевания в молодом возрасте,
• стенозирующая или фистульная формы заболевания.

Экстренного оперативного вмешательства требуют кишечные кровотечения и перфорации кишки. В остальных случаях операция может проводиться в плановом порядке:

• тяжелые формы болезни Крона при неэффективности консервативного лечения;
• стенозы и стриктуры;
• наружные свищи или свищи, ведущие в другие органы;
• абсцессы.

В некоторых случаях целью операции является ликвидация абсцесса, стриктуры или свища. Но может проводиться и резекция части кишки или всей кишки. При этом целые отрезки кишечника сшиваются друг с другом.

Операция по резекции кишечника проводится под общим наркозом. После проведения хирургических манипуляций полость обрабатывается антисептиками, в нее вставляются дренажные трубки, а затем рана зашивается.

Даже при успешной операции нельзя гарантировать отсутствие рецидивов. Частота рецидивов в последующие 5 лет составляет 28-45%. Часто требуется повторная операция. Поэтому в послеоперационный период необходим мониторинг состояния пациента и противорецидивное лечение. Раз в 6 месяцев необходимо полное обследование (рентген, КТ или МРТ, эндоскопия).

Психологическая поддержка пациента

Важную роль в лечении играет также психологическая поддержка больного и психотерапия, ведь БК – тяжелое, болезненное, изнуряющее и потенциально летальное заболевание. Связанные с болезнью стрессы могут ухудшить состояние пациента. Поэтому больному должна оказываться моральная поддержка как со стороны медицинского персонала, так и со стороны близких. Может потребоваться также профессиональная помощь со стороны психолога или психотерапевта, которые могут назначить седативные средства, антидепрессанты и транквилизаторы.

При постановке диагноза врач должен рассказать больному об особенностях заболевания и его протекании, о том, что нужно делать в период ремиссий и обострений, предупредить о возможных опасностях. Если больной боится проходить неприятные диагностические процедуры, врач должен настойчиво убедить его в жизненной необходимости этих мер.

Диета

Лечение будет неэффективным без правильного питания. Доказано, что неправильное питание – один из факторов, способствующих развитию заболевания. Соблюдение диеты важно как при обострении, так и в период ремиссии. При обострениях врачом может быть предписано голодание (не более 2 дней). При этом больному необходимо потреблять достаточное количество воды (не менее 1,5-2 л).

Диета должна учитывать, что кишечник находится в воспаленном состоянии. Поэтому пища не должна травмировать ЖКТ. Также запрещены продукты, требующие длительного всасывания, так как эта функция кишечника нарушена.

Разрешенные при болезни Крона продукты:

• отварное нежирное диетическое мясо (индейка, курица, телятина);
• отварная нежирная рыба;
• рисовая, манная, гречневая каши;
• нежирные рыбные бульоны;
• яйца всмятку (не более 2 штук в день);
• паровые котлеты из диетического мяса;
• картофельное пюре;
• несдобные выпечные изделия;
• кисели, фруктовые желе;
• сухарики (из хлеба второго сорта);
• нежирные творог и сметана;
• вермишель;
• вареные и запеченые овощи;
• некислые, разбавленные водой соки.

Запрещенные при болезни Крона продукты:

• жирные сорта мяса, в первую очередь, свинина;
• копчености;
• консервы;
• пшеничная крупа, каши из пшена;
• жареные блюда;
• жирные, наваристые супы;
• специи, приправы;
• сырые фрукты и овощи;
• цельное молоко;
• мороженое;
• напитки со льдом;
• шоколад;
• газированные напитки;
• бобовые;
• полуфабрикаты;
• грибы;
• соления;
• чипсы;
• кофе;
• крепкий чай.

Также категорически противопоказан при заболевании алкоголь.

Необходимо учитывать хронический недостаток определенных витаминов и микроэлементов при заболевании:

• витамин D и другие жирорастворимые витамины,
• кальций,
• витамин В12,
• цинк,
• железо.

Длительная диарея также может приводить к потере электролитов и обезвоживанию. Для предотвращения диареи исключается грубая клетчатка, жирная пища, молочные продукты.

Больному необходимо питаться небольшими порциями. Запрещены слишком холодные и слишком горячие блюда и напитки. Холодные субстанции могут привести к спазмам органов ЖКТ, а горячие – травмировать или обжечь слизистые оболочки. Также рекомендуется питание малыми порциями (6 раз день). Из них – три полноценных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и три перекуса (второй завтрак, полдник, и второй ужин). Питание малыми порциями предотвращает растяжение кишечника, способствует лучшему расщеплению питательных элементов пищеварительными ферментами. Последний перекус должен быть не позднее, чем за три часа перед сном.

Оптимальный рацион при заболевании должен основываться на столе №4 по Певзнеру. Цели этой диеты – обеспечение организма необходимыми питательными веществами в условиях, когда нарушено их всасывание в желудочно-кишечном тракте, защита органов ЖКТ и уменьшение их воспаления.

Для профилактики обезвоживания и улучшения пищеварения необходимо потреблять достаточный объем жидкости в день (не менее 2-2,5 л, при наличии выраженной диареи – 3-3,5 л).

При полной дисфункции ЖКТ показано парентеральное питание.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести и выраженности заболевания в момент его диагностирования. Как правило, перевести заболевание в более легкую форму и уменьшить площадь поражения кишечника консервативными методами не удается. Это значит, что БК является неизлечимым заболеванием. Цель лечения – избежать угрожающих жизни осложнений, продлить длительность ремиссий, повысить качество жизни пациента.

Ухудшают прогноз:

• курение,
• возраст старше 40 лет,
• резекции кишечника,
• перианальные и ректальные осложнения,
• наличие стриктур кишечника,
• потребность в гормональных средствах в начале заболевания,
• большая протяженность поражения и большая глубина язв,
• сильная потеря веса в начале заболевания,
• несоблюдение предписаний врача.

Профилактика заболевания

Не существует общепринятых мер первичной профилактики, из-за неясной этиологии заболевания. Тем не менее, согласно многим исследованиям, на возникновение заболевания во многом влияет рацион. Так, избыточное потребление жиров и мяса способствует развитию заболевания, а потребление клетчатки и фруктов снижает этот риск на 70-80%. Также снижает риск заболевания достаточное потребление цинка.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение осложнений и рецидивов. В целях вторичной профилактики назначается ряд лекарств – салицилаты, пробиотики, иммуносупрессанты. При этом медикаменты применяются в меньших дозах по сравнению с периодом обострения.

Необходимо ограничивать прием НПВП, избегать стрессов. Минимум раз в год необходимо посещать гастроэнтеролога и при необходимости проходить полный комплекс обследований. Следует помнить, что БК неизлечима, и постоянной ремиссии при ней добиться, как правило, не удается. В течение первого года после операции пациенту необходимо посещать врача не реже чем раз в три месяца. После появления первых признаков рецидива также нужно обратиться к врачу.